Вот бета версия:
<form ENCTYPE="multipart/form-data" action="http://narod.yandex.ru/send-poll.xhtml" method=POST>
<font color= style="font-size: 8pt" ></font>
<br><br>
<table border=0 cellpadding=0 cellspacing=5>
<tr>
<td width=200></td><td></td>
</tr>
<tr valign=middle>
<td><b><font color=#000000 >Ваш e-mail</font></b></td>
<td><font size=-1><input type=text name="a[Ваш e-mail]"></font></td>
</tr>
<tr valign=middle>
<td><b><font color=#000000 >Вопрос 1</font></b></td>
<td><font size=-1><input type=text name="a[1]"></font></td>
</tr>
<tr valign=middle>
<td><b><font color=#000000 >Вопрос 2</font></b></td>
<td><font size=-1><input type=text name="a[2]"></font></td>
</tr>
<tr valign=middle>
<td><b><font color=#000000 >Вопрос 3</font></b></td>
<td><font size=-1><input type=text name="a[3]"></font></td>
</tr>
<tr valign=middle>
<td><b><font color=#000000 >Вопрос 4</font></b></td>
<td><font size=-1><input type=text name="a[4]"></font></td>
</tr>
<tr valign=middle>
<td><b><font color=#000000 >Вопрос 5</font></b></td>
<td><font size=-1><input type=text name="a[5]"></font></td>
</tr>
<tr valign=middle>
<td><b><font color=#000000 >Вопрос 6</font></b></td>
<td><font size=-1><input type=text name="a[6]"></font></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=2><br></td>
</tr>
<tr>
<td><br></td>
<td><input type=reset value="Очистить" style="background:D4D0C8; font-size: 12px;"> <input type=submit value="Отправить" style="background:D4D0C8; font-size: 12px;"></td>
</tr>
</table>
<input type=hidden name="email" value="Ваш емаил">
<input type=hidden name="title" value="">
<input type=hidden name="login" value="timur-m2006">
<input type=hidden name="backlink" value="страница форума">
<input type=hidden name="backtext" value="На главную страницу">
<input type=hidden name="separator" value="">
<input type=hidden name="mess" value="Спасибо за ответ на мою анкету">
<input type=hidden name="yourans" value="Ваш ответ:">
<input type=hidden name="vari" value="4">
<input type=hidden name="forceforward" value="">
</form></body></html></style>
</p>
</CENTER>
